醫(yī)保基金監(jiān)管正越來越多地關(guān)注定點(diǎn)零售藥店。
近日，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)一心堂的約談引發(fā)了廣泛關(guān)注。約談指出，一心堂旗下部分定點(diǎn)連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)零售門店代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算、藥品購(gòu)銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規(guī)范等問題，造成醫(yī)?；饟p失。
對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局要求：“一心堂迅速組織自查自糾，督促旗下門店及時(shí)退回類似問題造成的醫(yī)保基金損失，健全門店管理機(jī)制，優(yōu)化內(nèi)控考核辦法，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?rdquo;
這次史無前例的約談，標(biāo)志著我國(guó)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)?；鸨O(jiān)管正式進(jìn)入強(qiáng)監(jiān)管時(shí)代。
政策落地一年，監(jiān)管全面從嚴(yán)
“定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌”要追溯到一年前國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，文件規(guī)定參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)符合規(guī)定的藥品并由統(tǒng)籌基金報(bào)銷的政策。隨著定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理以及談判藥品實(shí)行“雙通道”管理等工作的有序展開，可以預(yù)見，會(huì)有更多的醫(yī)保基金流入定點(diǎn)零售藥店，定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保監(jiān)管成為維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹攸c(diǎn)。
連續(xù)兩年飛檢安排。2023年，定點(diǎn)零售藥店首次納入飛檢工作方案中，2024年，飛行檢查針對(duì)定點(diǎn)零售藥店虛假購(gòu)藥、參與倒賣醫(yī)保藥品、串換藥品等進(jìn)行了強(qiáng)化監(jiān)督。這向外界釋放了一個(gè)強(qiáng)烈的信號(hào)——提醒藥店，要合法合規(guī)經(jīng)營(yíng)才能長(zhǎng)久。
醫(yī)保監(jiān)管指向藥師。去年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》明確：定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的藥師（含執(zhí)業(yè)藥師、中藥師）納入監(jiān)管范圍，藥師須按照相關(guān)規(guī)定提供醫(yī)保服務(wù)?？梢钥吹?，“監(jiān)管到人”機(jī)制不斷探索，藥師也要做到規(guī)范服務(wù)，需要履行好人民健康和醫(yī)?；?ldquo;雙守門人”職責(zé)。
此外，醫(yī)保部門也采取了日常檢查、專項(xiàng)檢查、智能監(jiān)控等多種方式對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域和重點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)管，全面從嚴(yán)成為了主基調(diào)，多措并舉扎牢基金監(jiān)管的籬笆柵欄，防范醫(yī)?；鸬呐苊暗温?o:p>
智能化手段，加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管
為了進(jìn)一步補(bǔ)齊基金監(jiān)管的短板弱項(xiàng)，智慧眼利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，開發(fā)了一系列醫(yī)?；鸨O(jiān)管產(chǎn)品，為醫(yī)保部門提供全方位、高效能的監(jiān)管支持。
基于就診全流程的智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)。該系統(tǒng)采用AI?模型、知識(shí)圖譜、智能視覺、?數(shù)據(jù)等先進(jìn)技術(shù)，結(jié)合IOT智能硬件設(shè)備，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過程進(jìn)?精細(xì)化、智能化管理與服務(wù)，對(duì)醫(yī)療?為與標(biāo)準(zhǔn)診療規(guī)范的?致性進(jìn)?深度審查和動(dòng)態(tài)評(píng)估，從?實(shí)現(xiàn)對(duì)各類醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)真實(shí)性、合理性和合規(guī)性的全環(huán)節(jié)、全過程監(jiān)管。
在定點(diǎn)零售藥店，一方面系統(tǒng)通過智能視頻監(jiān)控、?物識(shí)別等手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)?為的?感監(jiān)管和自動(dòng)化存證取證，在不影響正常醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、連續(xù)、精準(zhǔn)監(jiān)管。另一方面，結(jié)合醫(yī)療和醫(yī)保知識(shí)庫(kù)，利??成式?模型、知識(shí)圖譜等?段深度評(píng)估醫(yī)藥?為是否符合規(guī)范，對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的真實(shí)性、合理性和合規(guī)性進(jìn)?全?監(jiān)控，通過數(shù)據(jù)分析和比對(duì)，迅速發(fā)現(xiàn)異常交易和違規(guī)行為，打擊欺詐騙保，保障醫(yī)?；?安全。
醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管系統(tǒng)。該系統(tǒng)通過發(fā)揮??智能、數(shù)據(jù)智能、知識(shí)圖譜和隱私計(jì)算技術(shù)優(yōu)勢(shì)，通過線索監(jiān)測(cè)、聚類分析、軌跡鏈路、?為趨勢(shì)和關(guān)系圖譜實(shí)現(xiàn)以點(diǎn)擴(kuò)?的群體戰(zhàn)果，豐富醫(yī)保基?監(jiān)管?具，聚焦?險(xiǎn)?為挖掘，通過數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū)、模型中?、應(yīng)?中?和領(lǐng)導(dǎo)駕駛艙等主要功能實(shí)現(xiàn)模型構(gòu)建-?險(xiǎn)預(yù)警- 關(guān)聯(lián)分析-評(píng)估報(bào)告-稽核處置的業(yè)務(wù)閉環(huán)，打造醫(yī)保欺詐?險(xiǎn)的早感知、快識(shí)別、準(zhǔn)提醒以及聯(lián)防聯(lián)控的醫(yī)保監(jiān)管體系。
在定點(diǎn)零售藥店，通過醫(yī)保反欺詐?數(shù)據(jù)模型和應(yīng)?可針對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)構(gòu)建誠(chéng)信畫像，通過?數(shù)據(jù)排查可及時(shí)并精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)?系列違法違規(guī)疑點(diǎn)信息，通過知識(shí)圖譜等技術(shù)可進(jìn)?步放?疑點(diǎn)線索，從?持續(xù)推動(dòng)基?監(jiān)管向數(shù)字化、智能化、規(guī)范化?向轉(zhuǎn)變，最終效凈化?業(yè)?態(tài)，營(yíng)造不能騙、不敢騙、不想騙的?業(yè)氛圍。
在醫(yī)保強(qiáng)監(jiān)管時(shí)代，智慧眼積極發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，與醫(yī)保部門緊密合作，共同構(gòu)建更加嚴(yán)密、高效的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。同時(shí)，我們也呼吁廣大定點(diǎn)藥店自覺遵守醫(yī)保規(guī)定，誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，共同維護(hù)醫(yī)保基金的安全與穩(wěn)定。
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