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醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控管理系統(tǒng)

采用智能監(jiān)控、生物識(shí)別、大數(shù)據(jù)、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)手段,通過(guò)智能場(chǎng)景監(jiān)控和大數(shù)據(jù)反欺詐融合方式對(duì)醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)控,實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移,豐富監(jiān)管維度,精準(zhǔn)醫(yī)保監(jiān)管,提升監(jiān)管效能。

醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控管理系統(tǒng)
背景與需求
《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2 0 2 0〕20號(hào)): 加快建設(shè)省級(jí)乃至全國(guó)集中統(tǒng)?的智能監(jiān)控系統(tǒng)。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用。
《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》(醫(yī)保發(fā)[2023]25號(hào)):搭建場(chǎng)景監(jiān)控模塊,通過(guò)接入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端硬件設(shè)備抓取生物特征、人臉識(shí)別,并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算信息、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥信息等進(jìn)行比對(duì)分析,發(fā)現(xiàn)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為疑點(diǎn)信息。實(shí)現(xiàn)血液透析、康復(fù)理療、精神病院等重點(diǎn)場(chǎng)景的全覆蓋,在不影響患者正常就醫(yī)、不干預(yù)正常診療活動(dòng)、不增加醫(yī)務(wù)人員額外負(fù)擔(dān)情況下,實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控。
方案概述
醫(yī)保智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)是醫(yī)保部門(mén)針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的重點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)場(chǎng)景(如血液凈化、康復(fù)理療、門(mén)診統(tǒng)籌就醫(yī)購(gòu)藥、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院等重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域及慢特病、精神病等重點(diǎn)專(zhuān)科領(lǐng)域)搭建的醫(yī)藥服務(wù)行為監(jiān)控管理數(shù)字化平臺(tái)。
它突破DRG/DIP僅從醫(yī)保財(cái)務(wù)角度規(guī)范醫(yī)療行為的局限,以醫(yī)療和醫(yī)保知識(shí)庫(kù)為核心,采用生成式大模型、知識(shí)圖譜、智能視覺(jué)、大數(shù)據(jù)等技術(shù),深度評(píng)估醫(yī)療行為與診療規(guī)范的符合性,對(duì)醫(yī)藥服務(wù)行為的真實(shí)性和合理合規(guī)性進(jìn)行全方位、全過(guò)程綜合監(jiān)管,達(dá)到規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障醫(yī)?;鸶哔|(zhì)量運(yùn)行的目的。
方案優(yōu)勢(shì)
數(shù)據(jù)無(wú)感采集
利用智能視頻監(jiān)控、生物識(shí)別認(rèn)證等手段及各類(lèi)智能終端,將醫(yī)藥服務(wù)行為與醫(yī)保監(jiān)管行為緊密結(jié)合,無(wú)感采集醫(yī)藥服務(wù)場(chǎng)景數(shù)據(jù)。
新技術(shù)醫(yī)保監(jiān)管
采用生成式大模型、知識(shí)圖譜、智能視覺(jué)、大數(shù)據(jù)等新技術(shù),彌補(bǔ)傳統(tǒng)監(jiān)管手段不足,創(chuàng)新了醫(yī)保監(jiān)管模式。
豐富反欺詐數(shù)據(jù)維度
增加了視頻、圖像等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)維度,豐富了醫(yī)保反欺詐數(shù)據(jù)維度,增強(qiáng)了醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)場(chǎng)取證能力。
核心價(jià)值

智慧醫(yī)保,無(wú)感監(jiān)管
對(duì)醫(yī)保醫(yī)療行為進(jìn)行場(chǎng)景監(jiān)控,應(yīng)用大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控,實(shí)現(xiàn)智能化、實(shí)時(shí)性監(jiān)管,提升監(jiān)管效能、防范基金流失。

智能分析,實(shí)時(shí)防控
對(duì)門(mén)診、住院、購(gòu)藥、治療等就醫(yī)場(chǎng)景進(jìn)行全場(chǎng)景取證,確保實(shí)時(shí)、實(shí)地、實(shí)人、實(shí)物、實(shí)事、實(shí)證,有效防范欺詐騙保行為的發(fā)生。

便捷部署,全量監(jiān)控
對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的行為數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行全數(shù)據(jù)采集;對(duì)醫(yī)?;鹗褂玫氖虑啊⑹轮?、事后進(jìn)行全流程監(jiān)控。

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