數(shù)字中國(guó)，智慧醫(yī)保！近日，備受矚目的2024年全國(guó)智慧醫(yī)保大賽頒獎(jiǎng)典禮在重慶市圓滿落下帷幕。2024全國(guó)智慧醫(yī)保大賽由國(guó)家醫(yī)保局主辦，由重慶市醫(yī)保局、重慶市大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展管理局、重慶兩江新區(qū)管委會(huì)和重慶市科學(xué)技術(shù)研究院聯(lián)合承辦，是首次“央地協(xié)同”舉辦的數(shù)字化領(lǐng)域全國(guó)性賽事活動(dòng)。本次大賽共吸引來(lái)自全國(guó)31個(gè)省的593個(gè)團(tuán)隊(duì)參賽，智慧眼與各省市醫(yī)保局聚力協(xié)同，三支代表隊(duì)歷經(jīng)初賽、復(fù)賽層層選拔，在決賽中脫穎而出，均獲得佳績(jī)！
國(guó)家醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)章軻指出，2024全國(guó)智慧醫(yī)保大賽圓滿收官，是各方共同努力的結(jié)果，也是社會(huì)各界大力支持的生動(dòng)寫照。一批具有創(chuàng)新性、前瞻性和實(shí)用性的優(yōu)秀案例應(yīng)用脫穎而出。
獎(jiǎng)項(xiàng)一：基于就診全流程數(shù)據(jù)的AI專家大模型在醫(yī)?；鸨O(jiān)管的精準(zhǔn)識(shí)別應(yīng)用
智慧眼與河南省醫(yī)療保障局合作，依托河南省醫(yī)保信息平臺(tái)智能場(chǎng)景監(jiān)控子系統(tǒng)，利用醫(yī)保多模態(tài)垂直大模型，構(gòu)建“知醫(yī)保、懂醫(yī)療”的“AI專家”。
診前，參保人及醫(yī)務(wù)人員通過與“AI專家”交互，獲取政策解讀和問題解答，同時(shí)預(yù)警異常就醫(yī)行為。診中，“AI專家”結(jié)合就診數(shù)據(jù)，智能推薦符合醫(yī)保、醫(yī)療要求的處方，醫(yī)生僅需確定,即可完成本次問診工作。系統(tǒng)對(duì)調(diào)整部分實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)行為，實(shí)時(shí)提醒并建議。診后，“AI專家”全面復(fù)盤和深度分析診療過程，評(píng)估診療合理合規(guī)性。對(duì)于異常預(yù)警，深入挖掘原因，為可能存在的違規(guī)行為提供證據(jù)支持。“AI專家”踐行“穿透式監(jiān)管”理念，實(shí)現(xiàn)就診全流程動(dòng)態(tài)監(jiān)管，助力醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，保障醫(yī)?；鸢踩咝н\(yùn)行。
獎(jiǎng)項(xiàng)二：基于全量數(shù)據(jù)和大模型的醫(yī)?；鹗褂卯惓ＹM(fèi)用和行為智能監(jiān)測(cè)預(yù)警
1.0時(shí)代的醫(yī)?；鸨O(jiān)管以結(jié)算清單數(shù)據(jù)、知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)、大數(shù)據(jù)模型和“被動(dòng)防守”為主要特征，由于監(jiān)管數(shù)據(jù)運(yùn)用不全，智能化程度不高，對(duì)飛行檢查、專項(xiàng)整治等現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管手段依賴正在逐年增加，一些普遍性、嚴(yán)重性、頑固性等問題尚無(wú)法從根本上遏制，與現(xiàn)階段基金監(jiān)管的發(fā)展形勢(shì)和要求還存在較大差距。在國(guó)家醫(yī)療保障“1+3+N”發(fā)展思路下，經(jīng)初步探索實(shí)踐，使用就診全流程數(shù)據(jù)和醫(yī)保垂直多模態(tài)大模型是推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管逐步邁向2.0時(shí)代，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管的關(guān)鍵所在。
智慧眼與兵團(tuán)醫(yī)療保障局經(jīng)初步探索實(shí)踐，以發(fā)揮數(shù)據(jù)要素乘數(shù)效應(yīng)、強(qiáng)化智能分析能力、提升監(jiān)測(cè)預(yù)警效能為核心，充分展現(xiàn)了全量數(shù)據(jù)和垂直多模態(tài)大模型智能體結(jié)合所產(chǎn)生的新的“化學(xué)反應(yīng)”。實(shí)現(xiàn)了對(duì)參保人就診全流程監(jiān)管覆蓋，初步解決了智能審核、DRG/DIP、反欺詐大數(shù)據(jù)在就診必要性，診斷合理性，治療相關(guān)性，檢驗(yàn)檢查必要性，影像相似性，串換、虛記藥品耗材，回流藥等方面尚無(wú)法有效解決的關(guān)鍵難題，最終推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管逐步邁向2.0時(shí)代，助力國(guó)家醫(yī)療保障“1+3+N”戰(zhàn)略有效實(shí)施。
獎(jiǎng)項(xiàng)三：基于大模型的醫(yī)保智能客服應(yīng)用實(shí)踐案例
基于大模型的智能客服系統(tǒng)已在湖南省醫(yī)保信息平臺(tái)中上線應(yīng)用，有效解決了傳統(tǒng)智能客服所面臨的服務(wù)質(zhì)量不高、知識(shí)更新乏力、個(gè)性化服務(wù)不足等問題。
在業(yè)務(wù)創(chuàng)新方面，智能客服通過模擬人類實(shí)現(xiàn)親和交互，增強(qiáng)真實(shí)感與沉浸感；結(jié)合醫(yī)保政策分析參保人報(bào)銷差異，解決常識(shí)性與醫(yī)保專業(yè)知識(shí)咨詢銜接問題；提供購(gòu)藥咨詢及手術(shù)、疾病咨詢相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)了“千人千面”的個(gè)性化服務(wù)。在技術(shù)創(chuàng)新方面，引入 3D 數(shù)字虛擬人進(jìn)行人機(jī)交互；利用預(yù)測(cè)任務(wù)學(xué)習(xí)降低數(shù)據(jù)標(biāo)注成本；融合知識(shí)圖譜推理與大模型知識(shí)生成能力；大模型支持多模態(tài)分析提高服務(wù)便捷性與可及性；發(fā)揮了醫(yī)保數(shù)據(jù)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)讓群眾少跑腿，讓數(shù)據(jù)多跑路。
智慧眼作為全國(guó)智慧醫(yī)保業(yè)務(wù)核心建設(shè)者，將以本次智慧醫(yī)保大賽為契機(jī)，不斷將人工智能創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化為新質(zhì)生產(chǎn)力，為醫(yī)保事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)力量。
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